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臺東縣海端鄉崁頂國民小學
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校園性侵害及性騷擾事件申訴書

臺東縣崁頂國小校園性侵害及性騷擾事件申訴書

                          編   號:

申請日期: 年  月  日 

 

申請人基本資料           (與受害人之關係:          )

姓    名

 

性別

□ 

□ 

出生

年月日

  年  月  日

身分證

字號

 

服務單位

(就讀學校)

 

職  稱

 

聯絡

電話

 

通訊地址

 

法定代理人(檢舉人)基本資料(無則免填)--(與受害人之關係:         )

姓    名

 

性別

□ 

□ 

出生

年月日

  年  月  日

身分證

字號

 

服務單位

 

職  稱

 

聯絡

電話

 

通訊地址

 

被申訴人之基本資料

姓    名

 

性別

□ 

□ 

出生

年月日

  年  月  日

身分證

字號

 

服務單位

 

職稱

 

聯絡

電話

 

單位地址

 

通訊地址

 

 

申請調查事由(請盡量詳述事件發生過程):

1、有誰知道(或看到)這件事?

2、發生什麼事讓你覺得不舒服?

3、發生在什麼時間、什麼地點?

4、你曾以什麼方式拒絕?

5、你能舉出什麼證明?

6、你曾向誰提出求援?

7、你所求援的人或單位知道後如何處理?

8、處理情形哪裡你覺得不滿意嗎?

9、你對事件的感覺如何?

10、你希望學校如何幫你?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

提供的文件

(事證、人證等)

1、學校是否訂定校園性侵害及性騷擾防治規定 □有  □沒有

2、□錄音帶、錄影帶    3、其他                                                       

申請人簽署

法定代理人簽署

檢舉人簽署    

姓名:          

姓名:          

姓名:          (無者免簽署)

以上紀錄經當場向申訴人□朗讀□交付閱覽,申訴人確認無誤。

申請人簽名或蓋章:

紀錄人簽名或蓋章:                      (此欄申請人以口頭申訴時使用,無者免填)

                     

承辦人: